Ajukan Surat Keterangan Satu Orang yang Sama

Ruas bertanda * wajib diisi.

Data pemohon

Nama lengkap * Tulis sesuai KTP, termasuk gelar bila ada.

NIK * 16 angka pada KTP.

Tanggal lahir * Dipakai juga untuk melacak permohonan.

RT tempat tinggal * Pilih RT sesuai alamat pada Kartu Keluarga.

Alamat lengkap *

Nomor telepon aktif * Kelurahan menghubungi nomor ini bila ada yang perlu dilengkapi.

Keperluan * Jelaskan surat ini akan dipakai untuk apa.

Berkas persyaratan

Foto dari ponsel sudah cukup asalkan seluruh bagian dokumen terlihat dan tulisannya terbaca. JPG, PNG, atau PDF, maksimal 3 MB per berkas.

Kartu Tanda Penduduk (KTP) * Foto atau pindaian KTP pemohon

Kartu Keluarga (KK) * Foto atau pindaian KK pemohon

Dokumen yang Memuat Perbedaan Identitas * Misalnya akta kelahiran atau ijazah

KTP 2 Orang Saksi *

Surat Pernyataan Bermaterai Rp10.000 *

Dengan mengirim, Anda menyetujui data dan berkas di atas diproses oleh Ketua RT dan Kelurahan Sepinggan Raya untuk keperluan penerbitan surat ini. Berkas dimusnahkan 90 hari setelah permohonan selesai.